Tříselná kýla

Tříselné kýly patří k nejčastějším stavům dětského věku. Převážná většina tříselných kýl dětského věku jsou kýly vrozené a vznikají následkem poruchy embryonálního vývoje. U donošených dětí se objevují v 3,5-5%, u nedonošených dětí mnohem častěji, asi v 10%, při porodní hmotnosti do 1 kg až ve 30%.

Tříselné kýly jsou mnohem (6x) častější u chlapců oproti dívkám. 60% kýl se objevuje na pravé straně, 30% na levé straně a v 10% je kýla oboustranná, u dívek ve 20-40%. Zvýšené riziko tříselné kýly je u dvojčat a v rodinách, kde se již tříselná kýla objevila.

Některá onemocnění zvyšují riziko tříselné kýly, k nevýznamnějším patří nesestouplé varlátko u chlapců.

Kýla se projevuje jako vyklenutí v tříselné oblasti, případně se šíří do šourku. U dívek se projeví vyklenutím v horní části stydkých pysků. Vyklenutí je nejvíce patrné při zvýšení nitrobřišního tlaku (pláč, kašel apod.) Při uvolnění se zase ztratí anebo je možné kýlu vtlačit zpět do dutiny břišní mírným tlakem.

Kýla může být patrná již při narození, může se ale objevit i o týdny, měsíce i roky později. Asi ½ tříselných kýl se projeví během kojeneckého věku (tedy 1. roku života), z nich většina v prvním půlroce. V kojeneckém věku má kýla největší riziko uskřinutí (30-40%) a z tohoto důvodu je nutná včasná diagnosa a operační léčba.

Kýly si poprvé většinou buď všimnou rodiče doma, nebo ji zjistí lékař při preventivní prohlídce.

Pro diagnosu tříselné kýly nejsou většinou potřeba žádná speciální vyšetření. V některých případech mohou pomoci k odlišení jiných diagnos některé zobrazovací metody, například ultrazvuk.

Největším rizikem kýly je její tzv. uskřinutí. Při kýle se orgány z dutiny břišní dostávají tříselným kanálem mimo tuto dutinu. Pokud se v tomto kanále zmáčknou, není možné je snadno vrátit zpět do dutiny břišní – tomu se říká uskřinutí. Z nitrobřišních orgánů se do kýly mohou dostat a uskřinout například tenké nebo tlusté střevo nebo u dívek vaječníky a/nebo vejcovody. Při zmáčknutí orgánů v tříselném kanále může dojít k jejich otoku a špatnému prokrvení, které může vézt až k odumření uskřinutého orgánu. Kýla též může v tříselném kanále zmáčknout struktury spermatického provazce, tedy cév varlete a chámovodu a může dojít k poškození varlat. Riziko uskřinutí kýly je celkově 12-17%, ke 2/3 uskřinutí dochází v kojeneckém věku. Nejvyšší riziko (25-30%) je v prvních 6 měsících života. Uskřinutí se kromě vyklenutí v třísle projevuje dráždivostí, bolestí třísla a břicha, vzedmutím břicha a zvracením.

Léčba

Tříselná kýla u dítěte je vždy indikací k operační léčbě. Tříselná kýla se sama nespraví a včasné chirurgické řešení odstraňuje riziko uskřinutí s jeho možnými komplikacemi, zejména v prvních 6-12 měsících života. Při diagnose kýly v kojeneckém věku by se operační řešení nemělo odkládat. Při uskřinutí kýly v prvních 3 měsících života je též vysoké riziko poškození varlete (až 30%). U dětí nad 1 rok věku je riziko uskřinutí nižší a operaci je možné plánovat s menší urgentností. Všeobecně je kýlu vhodné operovat krátce po stanovení diagnosy. Plánovanou operaci kýly je možné bezpečně provést ambulantně (v USA, v České republice se ambulantní operační péče příliš nepěstuje). Kompletní zotavení se přepokládá během 48 hodin po výkonu. Děti mladší 3 měsíců, děti nedonošené a děti s chronickými onemocněními by se měli na 1 den hospitalizovat (v podmínkách České republiky bývají hospitalizace delší). U nedonošených dětí se kýla operuje ještě před propuštěním z novorozenecké jednotky intenzivní péče.

Operace se nejčastěji provádí v celkové anestezii.

Uskřinutou kýlu je nutné co nejdříve vrátit do dutiny břišní mírným tlakem na kýlu. Pokud dítě při snaze o repozici kýly pláče a tlačí, nemá se ve snaze o zatlačení kýly pokračovat. V případě, že kýlu není možné zatlačit, je nutné vyhledat lékařskou péči. Ve většině případů se podaří kýlu neoperačně vpravit zpět do dutiny břišní, někdy s pomocí celkové anestezie („narkózy“). Poté by se mělo přistoupit k operačnímu řešení během 24-48 hodin. Pokud se kýlu nepodaří ani odborně vrátit do dutiny břišní, přistupuje se k urgentní operaci.

Operující chirurg se může rozhodnout nahlédnout i do druhého třísla. Riziko rozvoje kýly ve druhém třísle je pro děti do 2 let 30-40%, většina dětských chirurgů proto doporučuje revizi i druhého třísla v této věkové skupině. U dívek jsou oboustranné kýly častější a z tohoto důvodu se doporučuje druhostranní revize až do věku 5-6 let.

Komplikace

Po plánovaném operačním zákroku nejsou komplikace časté (1.5%), při uskřinutých se jejich riziko ale zvyšuje až na 10%.

Infekce rány

se objevuje v <1% po plánovaném zákroku, riziko se zvyšuje na 5-7% po uskřinutí a urgentním zákroku. Projevuje se zčervenáním a zvýšenou teplotou kůže v místě rány. Léčba této komplikace je snadná a prognosa všeobecně velmi dobrá, se zahojením během 1-2 týdnů.

Rekurence (návrat, zopakování) kýly

Riziko rekurence je po plánovaném zákroku 0,5-1%, u nedonošených dětí 2%, po urgentním zákroku bývá hlášeno v 3-6% a ve skutečnosti může být ještě častější. Pokud k rekurenci dojde, v 50% je to do 1 roku po zákroku, v 75% do 2 let.

Retence varlete

Po operaci může dojít k poškození uchycení varlete v šourku nebo již před operací může být varlátko retinované (nesestouplé) v třísle. Operující chirurg by měl dbát na správnou polohu varlete v šourku a podle potřeby provést i jeho fixaci.